CRP 08/21049

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Ficha de Inscrição

Ficha de Inscrição.

Para candidatar-se ao programa de atendimento psicológico social da Life Clinic, você deverá copiar as informações abaixo no corpo do e-mail e encaminhar as informações completas para o endereço contato@lifeclinicpg.com.br.

                PROGRAMA DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO SOCIAL

Nome do Interessado:

Nacionalidade:

Estado Civil:

Profissão:

Data Nasc.

CPF / MF

CI / RG

Endereço residencial:

CEP

Cidade:

Estado:

Fone fixo

Celular

Recado

Endereço Comercial:

CEP

Cidade:

Estado:

Qual é o valor da renda familiar?

Quantas pessoas moram na sua casa?

Você tem filhos? (    ) Sim         (    ) Não – Se sim, quantos?

Possui algum benefício do governo? (    ) Sim         (    ) Não - Se sim, qual?

Possui carro próprio? (    ) Sim         (    ) Não – Se sim, quantos?

Irá utilizar vale transporte para freqüentar as sessões? (    ) Sim         (    ) Não – Se sim, quantos?

Quantos banheiros têm na sua residência?

Quantos televisores?