Ficha de Inscrição.
Para candidatar-se ao programa de atendimento psicológico social da Life Clinic, você deverá copiar as informações abaixo no corpo do e-mail e encaminhar as informações completas para o endereço contato@lifeclinicpg.com.br.
PROGRAMA DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO SOCIAL
Nome do Interessado: |
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Nacionalidade: |
Estado Civil: |
Profissão: |
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Data Nasc. |
CPF / MF |
CI / RG |
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Endereço residencial: |
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CEP |
Cidade: |
Estado: |
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Fone fixo |
Celular |
Recado |
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Endereço Comercial: |
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CEP |
Cidade: |
Estado: |
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Qual é o valor da renda familiar? |
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Quantas pessoas moram na sua casa? |
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Você tem filhos? ( ) Sim ( ) Não – Se sim, quantos? |
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Possui algum benefício do governo? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual? |
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Possui carro próprio? ( ) Sim ( ) Não – Se sim, quantos? |
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Irá utilizar vale transporte para freqüentar as sessões? ( ) Sim ( ) Não – Se sim, quantos? |
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Quantos banheiros têm na sua residência? |
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Quantos televisores? |